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政策解读|全国首个国家级医用耗材医保目录下发!

近日,国家医疗保障局最新发布了《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《意见稿》)。

基本医疗保险医用耗材管理暂行办法(征求意见稿).png


为了规范和加强医用耗材医保准入和支付管理,深化治理高值医用耗材改革,国务院医疗保障行政部门综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素,采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》(以下简称《基本医保医用耗材目录》)并定期更新,动态调整。

《基本医保医用耗材目录》内医用耗材按规定纳入医保基金支付范围。

值得注意的是,国家医保局特别强调除特别规定外,地方医保部门一律执行国家《基本医保医用耗材目录》,不得擅自调整。

换句话说,这是自新医保局成立之后,全国首个“国家版”医用耗材医保目录。与以往地方版目录不同的是,此次《基本医保医用耗材目录》的下发,真正做到了全国统一。



定期调整调出


6种情形医保不予支付


《基本医保医用耗材目录》结构主要包括凡例和目录两部分。

凡例是对《基本医保医用耗材目录》的编排格式、名称和编码规范、支付范围等的解释和说明。目录包括编号、功能分类、医保编码、支付范围、计价单位、支付标准、支付标准的确定方法、备注等。

在《基本医保医用耗材目录》的确定和使用上,医保目录内医用耗材编码数据库按季度更新,后期根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况,由国务院医疗保障行政部门牵头,定期进行评估和调整。

对于符合直接调出条件的医用耗材,原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。


符合以下情形的医用耗材,不纳入目录的医用耗材:

不符合条件之一.png


符合以下情形,直接调出目录:

不符合条件之二.png



值得注意的是,在医保支付方面,以下6种情形,医保将不予支付:

医保基金不予支付.png

医保基金予以支付.png


谈判、集中采购制定医保支付标准


医用耗材迎来全面监管


此外,对于不同的医用耗材产品,医保支付标准的制定也是不同的。


在医保制度标准上,医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。


换句话说,在《基本医保医用耗材目录》内的医用耗材,国家支持各省进行DRG付费制度。将耗材从收入转变为成本,迫使医院控制耗材使用,可以说又是给医院以及医务人员设立了一层监管防线。


而对于医疗器械行业来说,耗材使用结算模式的转变,也就等同于倒逼械企进行转变。


在《意见稿》的最后,国家医保局还明确了对于各个流程环节的监管体制:


对于定点医疗机构,医保局将加强对于其医用耗材使用情况和医保支付工作的监督管理。要求公示医用耗材价格,定期向医保部门报送医用耗材进销存等数据。


对于医务人员,将对其定期督查,加强对医用耗材使用合理性和费用合规性审核。


对于医疗器械企业,将建立健全目录内医用耗材企业监督机制,将企业在数据资料信息报送、医用耗材推广使用、协议遵守等方面的行为与《基本医保医用耗材目录》管理挂钩。完善企业信用承诺制度,对失信企业予以惩戒。


与此同时,基本医保医用耗材管理工作将接受纪检监察部门和社会各界监督。


医保控费促使行业转型


降价仍是洗牌首要任务


事实上,由于疫情影响,医保支出急剧增长,国家对于控费的需求正在不断的加大。从近几个月各个地区对于高值耗材带量采购的加速推进中能明显看出,医保压缩医疗器械行业水分的脚步正在不断地加快,工作力度也是非比寻常。


而此次“国家版”《基本医保医用耗材目录》下发后,国家对于医用耗材的“杀价”也将多了一种方式。


不仅如此,在医保的约束下,耗材控费直接从源头开始。此后医用耗材的医保准入、支付都有了明确的规则,医院日常的采购、使用工作也将受到国家医保局的直接监管。


层层“压价”之后,医用耗材的准入方式也将发生很大的变化,进入国家目录也就意味着获得了更大的市场,市场中的竞争激烈程度不言而喻,无疑也将加剧行业的洗牌。


就目前而言,医保控费依然是医保局的首要任务之一。毫无疑问的是,随着未来医保准入动态调整机制的不断完善,高性价比产品将获得更大的优势。